定了！中国医保支付这么改，重塑医疗格局

28条意见基本勾勒出中国医保改革的大框架。

3月5日，中共中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），分别涉及医保筹资、支付、监管三大方面，28条意见基本勾勒出中国医保改革的大框架。这也是被外界称为史上最强医保局2020年开年以来的一大手笔，基本奠定了中国医保改革未来几年的方向。

其中，医保支付机制作为与患者、医院、企业切身利益最为相关的一部分内容，得到了最广泛的关注。《意见》对于医保支付机制用了1个词来定性：管用高效，也充分彰显了本届医保局领导班子经济学出身官员的本色：务实、灵活。

《意见》围绕完善医保目录动态调整机制、创新医保协议管理和持续推进医保支付方式改革3个角度进行了阐述，文字不多却寓意丰富，一起来看一下吧。

完善医保目录动态调整机制

立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。

合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

先说医保目录动态调整。

2019年3月13日，国家医保局发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，不仅明确了医保目录调整的时间表，对于优先纳入的药品种类也做出了明确规定，被视为打响了医保目录实时调整的第一枪。在此之前，我国医保药品目录每五年调整一次。而2017年2月公布的新版国家医保药品目录更是距上一轮目录调相隔了八年。因此，医保目录实现实时动态调整的呼声也越来越高，据去年8月新华社报道，国家医保局相关负责人表示，医保目录以后会每年调整。

而2017年和2018年医保部门通过谈判方式在医保药品目录中分别纳入了36个和17个药品，包括利拉鲁肽、曲妥珠单抗、奥西替尼等，对于提高参保人员用药保障水平、保证基金平稳运行起到了非常重要的作用，成功经验也为医保目录动态调整打下了坚实的基础和推行信心。

再说国家和地方医保职权划分。

在我国，医保分为国家医保和地方医保，两者目录名单不完全重合。基本上，各地掌握着自己的医保基金池，报销规则也都有差异。在患者实际报销费用时，往往需要按照后者的标准进行。这种复杂的关系也就意味着，无论是药品、器械还是其他医疗服务，即使进入国家医保，后续还需要跟每个省市再进行一轮谈判才能接入。

这显然与医保谈判时谈判专家名言——“我们是整个国家来跟你进行谈判”——名实不符。因此，《意见》要求：“各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一”，也在情理之中。

创新医保协议管理

完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。

建立健全跨区域就医协议管理机制。制定定点医药机构履行协议考核办法，突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

先说优化医保机构申请。

今年1月，国家医保局发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）》（下称《办法》），新的《办法》（《 大变动！医保定点医院管理办法要出最新版了 》 ）申请定点机构的资格放宽至：急救中心、急救站、养老机构、安宁疗护中心、血液透析中心，甚至互联网医院以及第三方检测机构，大大扩充了医保支付机构的范围。这与满足当下社会医疗新需求、医院信息化建设以及区域医学中心检验结果通用互认总体大方向相契合。尤其是在疫情中大放异彩的“互联网+医疗”更是成为此次文件亮点（《 医保对于互联网医院意义有多大？》 ）。

再说定点医药机构退出机制。

《办法》在放宽医保支付对象范围的同时，也建立起了对定点医保医疗机构的动态监管机制，提出了8种 “一票否决机制”情况：以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的；未执行基本医疗服务政府指导价的；受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的等。

此外，《办法》还提出了7种黄牌警告和13种红牌警告的情况，无疑都成为悬在定点医疗机构头上的达摩克里斯之剑，时时刻刻不可掉以轻心。定点药店情况也类似。

持续推进医保支付方式改革

完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。

探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

先说按病种付费为主的多元支付方式。

2018年成立国家医保局以来，国家医疗保障的治理能力大大提高，统一了15套技术标准、打造了医院带量采购的定价机制。2019年末《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》问世，打开了改变中国医护供给模式的创新发展新时期（《 医保DRG下医院科室如何发展？独家解析来了！》 ）。

医保ADRG（CHS-DRG）充分尊重临床路径，确定了26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致。同时，允许30个试点城市遵循规范，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地细分的DRG分组（DRGs）。可以说，以大数据为基础的DRG医保付费机制已经渐趋成熟。

再说医联体超额自负，结余留用。

2019年5月底，国家卫生健康委印发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，提出到2020年底，在500个县初步建成新型县域医疗卫生服务体系。随后，其又公布全国567个县和两个省为医共体试点单位。

这个文件出台的背景是我国基层医疗卫生机构的诊疗数据一路下滑，而老龄化、慢病风险却在不断加速。作为离患者最近的基层医疗机构能力能否提升，对于扭转这种局面至关重要。

以国家医共体示范医院——云南临沧市云县人民医院为例，该院院长罗开富就以绩效改革作为指挥棒，带动了整个县域内12个乡镇卫生院能力的提升。他向“医学界”介绍时举了个泌尿科主任的例子。

该院泌尿科主任不仅要把县医院的泌尿科经营好，还要把12个乡镇卫生院的泌尿科经营好，因为医院会在整个医共体内部按照病种来对科主任进行绩效考核。比如同样一个手术，科主任在县人民医院做，医院给他1000块的绩效，但如果他去乡镇卫生院做，医院给他1200块或者1500块绩效。

现在，只要有病人从乡卫生院转移过来，主任就会进行全盘操控。如果他觉得这个病可以到乡镇卫生院住院，就会把患者转过去，或者主任亲自下去给患者做手术。这种模式下沉乡镇一级，一方面保障患者在享受相同医疗服务品质的前提下省更多钱；另一方面，也解决了乡镇卫生院留不住患者的问题，乡镇医生有机会接触患者。

“通过政策的引导，把这块业务下沉到乡镇，那乡镇的业务也起来了，老百姓就不需要去县级，在乡镇就享受到县医院服务。” 罗开富说。

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来源：医学界智库

作者：喵喵

校对：臧恒佳

责编：崔佳慧